（一）变性渗出期  结缔组织中胶原纤维分裂、肿胀，形成玻璃样和纤维素样变性。变性病灶周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞、中性粒细胞等炎性反应的细胞浸润。本期可持续1～2个月，恢复或进入第二、第三期。

    （二）增殖期  本期的特点是上述病变的基础上的出现风湿性肉芽肿或风湿小体（Aschoff body），这是风湿热的特征性病变，是病理学确诊风湿热的依据和风湿活动的指标。小体中央有纤维素样坏死，其边缘有淋巴细胞和浆细胞浸润，并有风湿细胞。风湿细胞呈圆形、椭圆形或多角形，胞浆丰富呈嗜碱性，胞核空，具有明显的核仁，有时出现双核或多核形成巨细胞，而进入硬化期。此期持续约3～4月。

    （三）硬化期  风湿上体中央的变性坏死物质逐渐被吸收，渗出的炎性细胞减少，纤维组织增生，在肉芽肿部位形成瘢痕组织。

    由于本病常反复发作，上述三期的发展过程可交错存在，历时约需4～6个月。第一期及第二期中常伴有浆液的渗出和炎症细胞的浸润，这种渗出性病变在很大程度上决定着临床上各种显著症状的产生。在关节和心包的病理变化以渗出性为主，而瘢痕的形成则主要限于心内膜和心肌，特别是瓣膜。

    风湿热的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维，早期以关节和心脏受累为多，而后以心脏损害为主。各期病变在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗出为主，形成关节炎和心包炎。以后渗出物可完全吸收，少数心包渗出物吸收不完全，机化引起部分粘连，在心肌和心内膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病变及粘连常导致慢性风湿性心瓣膜病。

    各器官组织的病理改变分述如下：

    1.心脏  几乎每一位风湿热病人的均有心脏损害。轻度心脏损害可能不形成慢性风心病。急性风湿性心脏炎中心内膜，心肌，心包等均可被罹及，形成全心炎，而以心肌炎和心内膜炎为最重要。心肌中可见典型的风湿病理变化，分布很广，主要在心肌间质血管旁的结缔组织中。心内膜炎主要罹及瓣膜，发炎的瓣膜充血、肿胀及增厚，表面上出现小的赘生物，形成瓣口关闭不全。在瓣叶闭合处纤维蛋白的沉着可使瓣叶发生粘连；瓣膜的改变加上腱索和乳头肌的粘连缩短，使心瓣膜变形，以后可产生瓣口狭窄。心包腔内可产生纤维蛋白性或将液纤维蛋白性渗出物。

    活动期过后，较轻的病人可能完全恢复，但在大多数病人中，引起心瓣膜的变形和心肌或心包内瘢痕形成，造成慢性非活动性心脏病，而以心瓣膜病变为最显著。早期的瓣膜缺损主要产生关闭，二尖瓣狭窄的形成大约需要二年以上，主动脉瓣狭窄需经过更长的时间。

    2.关节炎  关节滑膜及周围组织水肿，滑膜下结缔组织中有粘液性变，纤维素样变及炎症细胞浸润，有时有不典型的风湿小体。由于渗出物中纤维素通常不多，易被吸收，一般不引起粘连。活动期过后并不产生关节强或畸形等后遗症。

    3.皮下小结  皮下结缔组织变性坏死，胶原纤维分裂，有基细胞和淋巴细胞浸润，形成肉芽肿，融合成结节，为提示风湿活动的重要体征，但仅在10%的病人中见到。

    4.动脉病变  可累及动脉壁各层，促使动脉壁增厚，易导致血栓形成。多见于冠状动脉和肾、胰、肠系膜、肺和脑等部位的动脉。

    5.肺部病变  可发生肺内不规则的轻度实变，实变区肺间质及肺泡内有炎性细胞渗出，病灶分布多在小血管周围。

    6.脑部病变  脑实质内小血管充血，可见淋巴细胞，浆细胞等浸润，有形成环绕小血管的小结的倾向；此小结分布于纹状体，黑质及大脑皮质等处。在纹状体病变显著时，临床上常有舞蹈病的表现。

    其它如风湿性胸膜炎，腹膜炎偶尔亦可发生。

    （一）发热 大部分病人有不规则的轻度或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者。脉率加愉，大量出汗，往往与体温不成比例。

    （二）关节炎  典型的表现是游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但不化脓。部分病人几个关节同时发病，手、足小关节或脊柱关节等也可累及。通常在链球菌感染后一个月内发作，抗链球菌抗体滴度常可增高。急性炎症消退后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形，但常反复发作。典型者近年少见。关节局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。

    （三）心脏炎  为临床上最重要的表现，儿童病人中65%～80%有心脏病变。急性风湿性心脏炎是儿童期充血性心衰竭的最常见的原因。

    1.心肌炎  急性风湿性心肌炎最早的临床表现是二尖瓣和主动脉瓣的杂间，此杂音由瓣膜返流造成，可单独或同时出现，二尖瓣区的杂音最多见。病变轻微的局限性心肌炎，可能无明显的临床症状。弥漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的临床症状，如心前区不适或疼痛，心悸，呼吸困难以及水肿等。常见的体征有：

    ⑴心动过速：心率常在每分钟100～140次，与体温升高不成比例。水杨酸类药物可使体温下降，但心率未必恢复正常。

    ⑵心脏扩大：心尖搏动弥散，微弱，心脏浊音界增大。

    ⑶心音改变：常可闻及奔马律，第一心音减弱，形成胎心样心音。

    ⑷心脏杂音：心尖部或主动脉瓣区可听到收缩期吹风样杂音。有时在心尖部可有轻微的隆隆样舒张期杂音。此杂音主要由心脏扩大引起二尖瓣口相对狭窄所致。急性炎症消退后，上述杂音亦可减轻或消失。

    ⑸心律失常及心电图异常：可有过早搏动，心动过速，不同程度的房室传导阻滞和阵发性心房颤动等。心电图以PR间期延长最为常见，此外，可有ST-T波改变，QT间期延长和心室内传导阻滞等。

    ⑹心力衰竭：急性风湿性热引起的心力衰竭往往由急性风湿性心肌炎所致，尤其在年龄较小的患者，病情凶险，表现为呼吸困难，面色苍白，肝脾肿大，浮肿等；在成年人中，心力衰竭多在慢性瓣膜病的基础上发生。

    值得注意的是，大多数风湿性心肌炎患者无明显的心脏症状。当出现慢性瓣膜病变时，却无明确的风湿热病史。

    2.心内膜炎  在病理上极为常见。常累及左主房，左心室的内膜和瓣膜，二尖瓣膜最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉极少累及。凡有心肌炎者，几乎均有心内膜受累的表现。其症状出现时间较心肌炎晚。临床上，出现心尖区轻度收缩期杂音，多属功能性，可能继发于心肌炎或发热和贫血等因素，在风湿热活动控制后，杂音减轻或消失。器质性二尖瓣关闭不全时，心尖区出现二级以上的较粗糙的收缩期杂音，音调较高，向腋下传导，伴有第一心音减弱。心尖区可有柔和，短促的低调舒张中期杂音（Carey Coombs杂音），是由于左室扩大，二尖瓣口相对狭窄，瓣叶水肿，或二尖瓣口血流速度过快而产生。主动脉瓣关闭不全时，胸骨左缘第3～4肋间有吹风样舒张期杂音，向心尖区传导，同时伴有水冲脉及其它周围血管体征。主动脉瓣区舒张期杂音较少出现，且风湿热发作过后往往多不消失。

    3.心包炎  出现于风湿热活动期，与心肌炎同时存在，是严重心脏炎的表现之。临床表现为心前区疼痛，可闻及心包磨擦音，持续数天至2～3周。发生心包积液时，液量一般不多。X光检查示心影增大呈烧瓶状。心电图示胸前导联ST段抬高。超声心动图示左室后壁的心外膜后有液性暗区存在。渗出物吸收后浆膜有粘连和增厚，但不影响心功能。临床上不遗留明显病征，极少发展成为缩窄性心包炎。

    （四）皮肤表现

    1.渗出型  可为荨麻疹，斑丘疹，多形红斑，结节性红斑及环形红斑，以环形红斑较多见，且有诊断意义。常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状红晕，初出现时较小，以后迅速向周围扩大，边缘轻度隆直，环内皮肤颜色正常。有时融合成花环状。红斑时隐时现，不痒不硬，压之退色，历时可达数月之久。

    2.增殖型  即皮下小结。结节如豌豆大小，数目不等，较硬，触之不痛，常位于肘、膝、腕、踝、指（趾）关节伸侧、枕部、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处。与皮肤无粘连。常数个以上聚集成群，对称性分布，通常2～4周自然消失，亦可持续数月或隐而复现。皮下小结伴有严重的心脏炎，是风湿活动的表现之一。

    （五）舞蹈症  常发生于5～12岁的儿童，女性多于男性。多在链球菌感染后2～6月发病。系风湿热炎症侵犯中枢神经系统，包括基底节、大脑皮质、小脑及纹状的表现，起病缓慢。临床表现有：

    1.精神异常  起病时，常有情绪不宁，易激动，理解力和记忆力减退。

    2.不自主动作  面部表现为挤眉弄眼，摇头转颈，咧嘴伸舌；肢体表现为伸直和屈曲，内收和外展，旋前和旋后等无节律的交替动作，上肢胶下肢明显。精神紧张及疲乏时加重，睡眠时消失。

    3.肌力减退和工济失调  肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。重症者坐立不稳，步态蹒跚，吞咽及咀嚼困难，生活不能自理。舞蹈症可单独出现，亦可伴有心脏炎等风湿热的其它表现，但不与关节炎同时出现、其它实验室检查亦可正常。

    （六）其他表现  除上述典型表现外，风湿热偶可累及其它部位而造成风湿性胸膜炎、腹膜炎、脉管炎、应引起注意。

    在临床上应用上述标准时，对不典型的轻症或早期病例，容易漏诊和误诊。1981年全国第八届儿科学会心血管专业委员会制定了不典型风湿热的诊断标准：①发病前1周有链球菌感染征易用：咽喉炎，扁桃体炎或猩红热；ASO阳性；或溶血性链球菌抗原皮肤试验阳性。②全身症状：进行性面色苍白，乏力多汗，心悸，游走性关节痛，发热2周以上。③心脏表现：无其它原因的持续性窦性心动过速，第一心音减弱，心尖区二级收缩期杂音，或第三心音增强；心电图PR间期或QT间期延长及ST段改变。④其它表现：血沉增快，C反应蛋白阳性；诊断性阿司匹林治疗有效：阿司匹林每天10mg/kg，口服3～5天，体温下降，症状好转，用药期间热度不再回升。

    总之，具体病人的诊断，必须全面考虑病情，综合分析，作好鉴别诊断，不可过分强调上述标准。

    （一）一般治疗  风湿热活动期必须卧床休息。若明显心脏受损表现，在病情好转后，控制活动量直到症状消失，血沉正常。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失，血沉正常后仍需卧床休息3～4周。恢复期亦应适当控制活动量3～6个月。病程中宜进食易消化和富有营养的饮食。 

    （二）抗风湿治疗  常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。对无心脑炎的患者不必使用糖皮质激素，水杨酸制剂对急性关节炎疗效确切。

    1.水杨酸制剂 是治疗急性风湿热的最常用药物，对风湿热的退热，消除关节炎症和血沉的恢复正常均有较好的效果。虽然本药有明显抑制炎症的作用，但并不去除其病理改变，因而对防止心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。水杨酸制剂以乙酰水杨酸（阿司匹林）和水杨酸钠较为常用，尤以阿司匹林效果最好。阿司匹林起始剂量为：儿童每日80～100mg/kg；成人每日4～6g；分4～6次口服。水杨酸钠每日6～8g，分4次服用。使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量，直到取得满意的临床疗效，或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛、或换气过度。症状控制后剂量减半，维持6～12周。水杨酸制剂常有胃部刺激症状如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用氢氧化铝，不宜服用碳酸氢钠，因后者可减低水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏的排泄，并可促发或加重充血性心力衰竭。

    如患者不能耐受水杨酸制剂，可用：氯灭酸（抗风湿灵）0.2～0.4g，每日3次；或贝诺酯（benorilate）每日1.5～4.5g，分次服用，贝诺酯系阿司匹林与对乙酰氨基酚（扑热息痛）的脂化物，对胃刺激较轻，吸收后在血中缓慢释放出水杨酸。

    2.糖皮质激素  大型临床研究表明，糖皮质激素与阿司匹林对风湿热的疗效方面并无明显差别，且有停药后“反跳”现象和较多的副作用，故一般认为，急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂；如效果不佳（热度不退，心功能无改善），则应及时加用糖皮质激素。激素治疗开始剂量宜大，可用：泼尼松，成人每天60～80mg，儿童每天2mg/kg，分3～4次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以每天5～10mg为维持量；总疗程需2～3个月。病情严重者，可用氢化考的松每天300～500mg；或地塞米松每天.25～0.3mg/kg，静脉滴注。

    糖皮质激素停药后应注意低热，关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。在停药前合并使用水杨酸制剂，或滴注促肾上腺皮质激素12.5～25mg，每天一次，连续三天，可减少“反跳”现象。

    （三）抗生素治疗  风湿热一旦确诊，即使咽拭子培养阴性应给予一个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌，溶血性链球菌感染持续存在或再感染，均可使风湿热进行性恶化，因此根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。一般应用普鲁卡因青霉素40～80万单位，每天一次，肌肉注射，共10～14天；或苯唑西林钠（苯唑青霉素钠）120万单位，肌肉注射一次。对青霉素过敏者，可予口服红霉素，每天4次，每次0.5g，共10天。

    （四）中医药治疗  急性风湿热多属热痹，宜用祛风清热化湿治法；慢性风湿热则多属寒痹，宜用祛风散寒化湿治法。糖皮质激素、水杨酸制剂等辅以中医药治疗，可能取得较好疗效。针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。

    （五）舞蹈症的治疗  抗风湿药物对舞蹈症无效。舞蹈症患者应尽量安置于安静的环境中，避免刺激。病情严重者可使用镇静剂如鲁米那、地西泮（安定）等，亦可用睡眠疗法。舞蹈症是一种自限性疾病，通常无明显的神经系统后遗症，耐心细致的护理，适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。 

【预防】

    风湿热是一种可以预防的疾病，其与链球菌的关系十分密切，因此防止链球菌感染的流行是预防风湿热的一项最重要的环节。 

    （一）预防初次风湿热  ①防止上呼吸道感染，注射居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平；②对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应早期予以积极彻底的抗生素治疗，以青霉素为首选，对青霉素过敏者可选用红霉素；③慢性扁桃体炎反复急性发作者（每年发作2次上），应手术摘除扁桃体，手术前1天至手术后3天用青霉素预防感染。扁桃体摘除后，仍可发生溶血性性链球菌咽炎，应及时治疗；④在封闭的集体人群中（军营、学校、幼儿园等）预防和早期发现，早期诊断链球菌感染，建立必要的保健制度，可能彻底消除链球菌感染流行，大大减少风湿热的发病率。

    （二）预防风湿热复发  已患过风湿热的病人，应积极预防链球菌感染。一般推荐使用苄是青霉素（长效西林）120万单位，每月肌肉注射一次。对青霉素过敏者，可用磺胺嘧啶或磺胺异恶唑，儿童每天0.25～0.5g；成人每天0.5～1.0g，分次口服。一般认为，预防用药期限，18岁以下的风湿热患者必须持续预防用药；超过18岁且无心脏受累的风湿热患者，从风湿热末次发作起至少维持预防用药5年；已有心脏受累的风湿热患者，再次感染链球菌后极易引起风湿活动，并且容易发作心脏炎，所以须严格预防治疗。研究表明，预防用药水平与链球菌感染患者的比例成反比，无预防或不规则预防用药组链球菌感染比例较完全预防用药组高3倍；尤为值得注意的是，无预防或不规则预防用药组风湿活动发作患者的比例较完全预防用药组高10倍，即使不规则预防用药亦有一定的效果。