反流性食管炎

反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症。本病主要是由于各种原因引起的食道一胃接连区高压带的抗反流功能失调，或由于局部机械性抗反流机制障碍。不能阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等物质损伤了食道粘膜，引起炎症、糜烂、溃疡或狭窄。本病常与慢性胃炎、消化性溃疡或食道孔癌等病并存。也可单独存在。主要症状为吞酸、吐酸、胸骨后烧灼不适感或灼痛，以及吞咽障碍等。

在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学改变可有：① 复层鳞状上皮细胞层增生；② 乳头向上皮腔面延长；③ 固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润；④ 鳞状上皮气球样变；⑤ 糜烂及溃疡。内镜下不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为粉红带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。

胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，有些症状较典型，如烧心和反酸，有些症状则不易被认识，从而忽略了对本病的诊治。不少患者呈慢性复发的病程。

    一、烧心和反酸是胃食管反流病最常见的症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔统称为反胃。本病反流物多呈酸性，此时称为反酸。反酸常伴有烧心。
    二、吞咽困难和吞咽痛部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡，可伴吞咽疼痛。
    三、胸骨后痛疼痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。多数患者由烧心发展而来，但亦有部分患者可不伴有胃食管反流病的烧心和反酸的典型症状，给诊断带来困难。
    四、其他一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。反流物吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化；有些非季节性哮喘也可能与反流有关。上述情况，如伴随的反流症状不明显或被忽略，则会因治疗不当而经久不愈。
    五并发症
    （一）上消化道出血有反流性食管炎者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致，可有呕血和（或）黑粪。
    （二）食管狭窄食管炎反复发作使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现。
    （三） Barrett 食管在食管粘膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代称之为Barrett食管。　Barrett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30～50倍。

    1 诊断依据：(1)有明显的反流症状。（2）内镜下可能有反流性食管炎表现。（3）胃食管反流的客观证据。

    2 内镜检查：发现有反流性食管炎表现即可诊断。具有典型症状者可作出初步临床诊断。

    3 具有典型症状而内镜检查阴性者可行质子泵抑制剂

    一、可选用的西药
    1．抗酸剂：包括单一的或复方的碱性药物，可任选一种或几种联合使用，8—12周为一疗程。
    (1)氢氧化铝凝胶剂：每次服用4—6ml，一日3次，饭前1小时和睡前服用，病情严重时剂量可加倍。
    (2)氢氧化铝片剂：使用较少，服法为每次0．6—0．9g，一日3次，饭前服用。
    (3)复方氢氧化铝：每次2—4片，一日3—4次，饭前30分钟或胃痛发作时嚼啐后服用。
    (4)胶体次枸橼酸钮：每次1包，一日3—4次，化水冲服，饭前半小时和睡前服用。共用药4—8周，一般用药不要超过8周。开始下一个疗程前的2个月内不要服用任何铋剂。
    2．抑酸剂：是治疗本病的主要药物，但治愈后一旦停药，症状可复发。因此长疗程维持治疗十分必要。维持治疗的用药剂量一般采用治疗量的半量，维持地间愈长，复发率愈低。
    (1)西咪替丁：成人每次0．2g，一日3次，吃饭时或饭后服用，临睡前再服0．4g，6—12周为一疗程。儿童每日按每千克体重服用20—40mg，分次服用；也可于每日睡前顿服800mg。
    (2)法莫替丁：每次20mg，一日2次，饭后或睡前服用。8—12周为一疗程。
    (3)奥美拉唑：每日用药20mg，一日1次。
    (4)雷尼替丁：每次口服0．15g，早晚各服1次，连服8—12周为一疗程。
    3．胃动力药物：
    (1)多潘立酮(吗丁啉)：每次10—20mg，一日3次，饭前服用。
    (2)甲氧氯普铵(胃复安)：口服每次5—10mg，一日2—3次，饭前服用。肌肉注射每次10—20mg，一般每日每千克体重用药量不宜超过0．5mg。
    (3)西沙必利(普瑞博思)：每次5一10mg，一日3次，饭前半小时服用。
    4．胃粘膜保护剂：
    硫糖铝：每次1g，一日4次，餐后2—3小时服用，需嚼碎吞服。

    二、可选用的中成药
    1．肝胃不和型：
    (1)开胸顺气丸：每次3—9g，一日1—2次，温开水送服。
    (2)宽胸利膈丸：大蜜丸每次1丸，或水丸每次6g，均为一日2次，温开水送服，小儿酌减。
    (3)气滞胃痛片冲剂：每次1袋，一日2—3次，开水冲化服。
    2．痰湿郁阻型：
    (1)清涎快膈丸：每次1．5—3g，一日3次，温开水送服。
    (2)沉香利气丸：每次2丸，一日2次，温开水送服。
    3．胃虚气逆型：
    (1)香砂养胃丸：每次水丸型9g，或浓缩丸剂每次1．2g，均为一日2次。
    (2)香砂养胃冲剂：每次1袋，一日2次，开水冲服。
    (3)香砂养胃口服液：每次1支，一日口服2次。

尹福英[北京大学人民医院（原北京医科大学人民医院）]

屈汉廷[北京大学人民医院（原北京医科大学人民医院）]

王援朝[海军总医院]

杨伯琴[北京肿瘤医院（北京大学临床肿瘤学院、北京市肿瘤防治研究所）]